二十多年前笔者在美国上第一堂听力学课程时，著名听力学家兼聋哑教育学家莫尔顿教授便开门见山地说“听力学家不仅能配助听器，还得学会手语，同时还能为前庭失调患者提供有效的康复服务。”当时的美国，前庭失调诊断和康复还没有完全纳入听力学的职业范畴之内，仍然处于一个学科进化阶段，但是，他的教诲从此成为笔者的学习座右铭，伴随笔者几十年在全球各地从事听力学家的职业生涯，现在回味导师指点，感觉倍深。这里，笔者想将我们的关注切换到听力学家在诊断和治疗前庭功能失调中起到的作用这个主题。目前，虽然对前庭功能失调的诊断和治疗已经开始在全国各地医疗机构开展，从医学角度来看，国内对于治疗前庭功能失调的认识得到提高，不过从临床听力学的检测来看，我们的工作则刚刚开始，无论在设备和诊断流程等方面急待提高和规范。这里，笔者试图通过介绍美国听力学会制定的对前庭功能失调临床诊断和治疗方案，进一步阐述听力学在现代耳鼻咽喉科学中起到的重要作用。

前庭功能失调是一个发病率居高的疾病，据估计至少有一半美国人在其一生中的某个阶段会患前庭疾病或平衡功能紊乱，这种疾病会影响患者一生，其中65岁以上的人群中，有眩晕史的老年人高达30％。发病率不仅使老年人遭受其害，连婴幼儿也不能幸免^1,2,3。众所周知，前庭系统疾病可能因综合病症、疾病、毒素或外伤引起，可以是急性也可是慢性；由于前庭功能失调加之与大脑相连，甚至产生各种严重后果，如晕倒、失衡、眩晕、错位和视觉模糊等。目前，美国国家卫生研究所、国家聋哑和交流失调中心已将前庭失调纳入影响公共卫生保健的重大疾病之一⁴。人类基因工程已经发现有500多种影响听觉前庭系统的（nDNA）综合病症。在老年人群中，由于眩晕引起的摔倒、发病率及死亡率和高昂的卫生保健费用息息相关。

一、前庭术语辨析和理解

涉及眩晕和平衡功能紊乱的感觉，有许多相互使用的专有术语，这是听力学常见的现象，比如关于对平衡的表达，英文中，我们常用“balance”和“equilibrium”这两个术语，从词义来看，他们非常相识，都是平衡的意思，但是，从听力学角度出发，仔细分析各自的含义，又有不同之处，根据《中英英汉双解词典》（2005）⁵，“balance”的英文释义是“harmonious adjustment of muscles against gravity to maintain equilibrium”，中文译文是“肌肉对抗重力的协同调节以保持身体平衡”。显然，这里平衡的含义是指人体相对地引力保持个体平稳和协调的活动，有着广泛的意义，可用来描述许多平衡的活动；相比之下，“equilibrium”含义较狭窄，其英文是“the condition of being evenly balanced”，中文译成“平衡的状态”，该词在医学中常用来描述和人体平衡解剖器官功能相关的现象，比如，如果我们说某患者有 “equilibrium problem”,我们常指的是该患者的前庭功能出现问题，反之，如果我们说某患者有“balance problem”,可能该患者前庭功能出现问题，也可能患者有其他身体协调的问题，在这种情况下，我们必须注意这些术语使用的前后背景，保证使用术语的准确性。

人体平衡系统常用“前庭系统”来描述，英文是“vestibular system， a biological system that, in conjunction with the ocular and proprioceptive systems, functions to maintain equilibrium”, 中文是“与眼及本体感觉系统一起构成维持人体平衡功能的生物学系统”。而人体的平衡解剖器官则是“前庭”，⁵其英文是“vestibule，an ovoid cavity forming the central portion of the bony labyrinth continuous with the semicircular canals and cochlea, that contains the utricle and saccule and communicates with the tympanum through the oval window”, ⁵中文译成“骨迷路中央部分的卵圆形腔，与半规管及耳蜗相连接，内含椭圆囊及球囊，并经卵圆窗与鼓室相通。”所以，许多和前庭有关的解剖部位都使用“vestibular”一词，如周围前庭神经元（vestibular neurons, peripheral）、前庭神经核（vestibular nuclei）、前庭窗（vestibular window）等 ⁵。   

在诊断前庭疾病时，另外有两个术语值得关注，如果使用不当，可能影响对不同前庭疾病的正确诊断。第一个是眩晕（vertigo），英文释义是“a form of dizziness, describing a definite sensation of spinning or whirling”，⁵中文译成“头晕的一种类型，描述为确定的旋转感”。记得在笔者第一堂前庭诊断课时，该课的教授形象地解释说，这种眩晕是人体在保持不动状态下，患者有一种周围物体旋转的感觉，这就是我们常说的周围景物旋转感，这和患者自身旋转感不同。由于诱发原因不同、位置不同，涉及眩晕症还有许多相关术语，如耳性眩晕（aural vertigo）、良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positioning vertigo，  BPPV）、客体性眩晕（objective vertigo）、主体性眩晕（subjective vertigo）、阵发性位置性眩晕（paroxysmal vertigo）等。

“Vertigo”是医学中常用的术语，口语性使用较差，相比之下，头晕（dizziness）则是口语中常用的词汇，英文释义是“general term used to describe various symptoms such as faintness, giddiness, light-headedness, or unsteadiness，”即“描述象眩厥、头晕、头昏、或站立不稳等各种症状的总称。” ⁵这条英文解释实际包括了许多日常生活中常用的描述头晕的英文词汇，它们常常互换使用，分别表示前庭失调不同的状态和患者自己的感觉。

值得一提的是眩晕引起的运动性幻觉，在西方文化中有巨大的想象空间，往往也得到艺术家的青睐，好莱坞著名的电影便分别用Vertigo 或Dizzy 来命名，比如美国著名导演希区柯1958年克拍摄的电影《眩晕》，讲述了一个有关心理恐慌和心理疑惑的复杂故事，而成为历史上最成功的经典之作。

二、美国听力学会前庭功能失调临床诊断和治疗方案简介

美国听力学会是全球最大的专业学会，从2000年来，相继推出一系列关于听力学临床技术和工作的指导方案，又叫行业白皮书，集中体现学会对听力测试、助听器验配、耳鸣诊治、儿童听力学和本文即将介绍的前庭诊治的专业意见和定位，在推进听力学实践的发展起到十分重要的作用。笔者从2002年相继介绍了美国听力学会颁发的《儿童助听器验配指导方案》、《耳鸣患者的诊断与治疗听力学向导方案》和《中耳炎听力学测试》等重要文献，其中《儿童助听器验配指导方案》成为国家新批准的助听器验配师的重要借鉴。

《听力学家在诊断和治疗前庭功能失调中的作用的指导方案》（简称《方案》），最初在2003年7月以草案的形式在发表，尔后，几经修改，最后于2005年正式推出，很快得到广大听力学家的认可，成为一份重要的临床指导。首先，《方案》对听力学家是否有能力和资格从事关于前庭失调的诊断治疗做了界定，根据《美国听力学会职业范围》文件第2部分，“听力学家具有相关的理论知识、临床经验、上岗执照和/或专业证书，是唯一有资格为听觉和前庭障碍患者提供一系列全面的专业评估和康复服务的专业人士”。因此，《方案》明确认定“有关评估和对前庭失调疾病实施康复的专业行为是听力学家职责范围一部分” ^1,2。

其次，《方案》对听力学家的培训和教育背景也做了明确的规定，要求听力学家应充分学习各种听力学理论知识和临床经验，掌握相关技术，才能对前庭功能进行诊断、测试、分析测试结果。和前庭失调相关的听力学理论课程和临床培训至少应包括下列各项：

l         外周和中枢前庭系统的解剖学和生理学

l         各种疾病的认识

l         药物学

l         病史问诊和交流技巧

l         临床和电生理学测试技术

l         具备理解和解释测试结果的能力

l         关于平衡系统的生物机械学

l         前庭康复原理和治疗手段

由于前庭和平衡失调患者可能因疾病原因或过度动感对诊断或治疗程序表现不适反应，《方案》要求听力学家应该根据《听力学职业准则》“采取尽可能的预防措施，避免因服务而危及患者”；鼓励听力学家采取不同的方法，处理任何与病人有关的预料外的问题，评估和治疗过程前后的交流实际上可最大限度缓解病人与临床医生之间的潜在矛盾³。

1． 评估原则

和其它任何听力检查一样，患前庭失调病人常伴有复杂病史和综合病症，因此在评估前，有必要全面了解病人的病史、家族史和正在服用药物等。病史应包括症状的各种临床特征、发病期表现、病程、发作频率及可能诱发病症的原因等。^6,7,8 美国听力学会关于听力学家的职责范围明确规定前庭系统评估是使用标准化的测试程序和经过校准的设备检测患者平衡功能，并对相关的行为和电生理测试结果做出分析。前庭评估应包括使用临床测试和电生理手段来评估前庭统和前庭外系统（视觉和体觉），这些试验至少应该包括下列各项：

l         眼录像测试（VOG）

l         眼震电图描记法(ENG)

l         眼震录象描记法(VNG)

l         动态视觉灵敏试验

l         主动和被动旋转试验

l         姿态稳定性试验

l         前庭诱发肌源性电位(VEMP)

听力学临床测试项目通常可根据前庭评估测试的程序组成。

2． 治疗原则

美国听力学会颁发的《职责范围》强调听力学家参与对前庭失调患者治疗，是前庭治疗和康复小组一员，听力学家主要负责对病人进行包括适应和平衡训练这样的前庭康复治疗。前庭康复是一种非医学治疗法，作为一种常规康复手段，该治疗法采用特殊训练来强化中枢神经的补偿作用，以此达到减轻眩晕、改善凝视能力和保持姿势稳定性。⁹ 在临床上，半规管耳石复位法和Semont-Liberatory 摆动法用于治疗常见的位置性眩晕，即良性阵发性位置性眩晕（Benign Paroxysmal Positioning Vertigo，BPPV)。这些治疗方法主要用于纠正由位觉砂（又叫耳石）异位引起的生物力学问题，即将位觉砂从受影响的半规管移回到椭圆囊中去，最后被吸收掉¹⁰ 。前庭基本治疗方案还包括下列各项：

n         用于治疗良性阵发性位置性眩晕的半规管耳石复位法和Semont-Liberatory 摆动法

n         适应、习服和替换性治疗程序

n         凝视稳定性训练，强化和设置前庭动眼反射(VOR)增益

n         动态和静态平衡训练

对治疗效果的验证评估是前庭失调治疗临床工作中的一个非常重要的步骤，只有评估后的结果才能确定是否治疗有效^11,12。 根据美国听力学会的建议，效果评估应该从治疗头昏和不稳定之前开始，将其作为基线测试，治疗后，再重复同样的评估测试^1,2,3。 评估方法可以是客观，也可是主观的，涵盖眼震评估、前庭动眼反射、动静态姿势稳定性、动态视觉灵敏性、病人评价和活动限制程度等各种量表。

治疗眩晕症和头昏疾病属于综合性干预策略，常常包括常规医疗治疗手段、医学分支的治疗方法以及其它卫生保健学科的介入，比如向患者提供各种医学、生物力学、神经肌肉和整形外科方面的理疗和职业治疗等¹² 。听力学家在治疗前，应该充分考虑配合其他专家预先处理任何相关的并发症或医学禁忌，保证患者的安全，提供高质量的治疗。

3．咨询和转诊原则

听力学家应知道患者可能同时还患与前庭失调无关的疾病和心理问题，需要解决，因此有必要建立一个可向其他专家咨询和转诊的网络系统。在临床上，头昏、眩晕和平衡失调可能引发严重的健康问题，甚至有生命危险，因此必须对此有充分的认识和准备^1,2,3, 。最后，《方案》还详细规定了和前庭诊断治疗有关的收费程序、标准和步骤，由于和中国国情无关，因此，这里就不一一介绍。

结语

纵观《方案》全文，笔者认为最重要的意义是《方案》明确地规定诊断和治疗前庭疾病和相关的平衡功能失调是听力学家不可推卸的责任，因此，听力学家必须在理论和实践方面具有丰富的知识和娴熟的技能。在目前听力学教育尚在起步的中国，面对与日俱增的平衡诊断和治疗的需求，要做到这一点应该是巨大的挑战。

• 上一篇：听力学跨学科研究：助听器验配和心理学人格特质
• 下一篇：节日快乐